無論是出于常態(tài)化監(jiān)管需求，還是DRG付費改革推進，對照醫(yī)保負面清單進行自糾自查已成為定點醫(yī)療機構(gòu)的必修課。
據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2023年已有多地醫(yī)保局編寫并印發(fā)了醫(yī)療保障基金使用負面清單（以下簡稱醫(yī)保負面清單），其中既有省級單位如青海省、湖南省的醫(yī)保局，也有市級和地市級地區(qū)如蘭州市、廣州市、盱眙縣、永康市等。
可見，作為醫(yī)保基金的新型管理手段，醫(yī)保負面清單的作用正被廣泛認可。隨著醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管的推進，正確理解和使用醫(yī)保負面清單也成為定點醫(yī)療機構(gòu)的必修課，同時也是醫(yī)院管理水平的體現(xiàn)。
01醫(yī)保負面清單成監(jiān)督執(zhí)法的重點
對比多地的醫(yī)保負面清單可以看出，其主要以國家、省市醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)、待遇政策和醫(yī)保目錄等為政策依據(jù)，結(jié)合當?shù)蒯t(yī)保部門在日常檢查稽核中發(fā)現(xiàn)的問題與國家和省級飛檢曝光的問題，對違規(guī)行為進行闡釋。
以《張掖市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用負面清單（1.0版）》為例，其內(nèi)容包括6類14項138個問題，根據(jù)以往日常監(jiān)督檢查、現(xiàn)場檢查、飛行檢查、聯(lián)合檢查等檢查中查出的違規(guī)情形，按超常入院、過度醫(yī)療、超目錄限定支付范圍用藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、違規(guī)收費、其他造成醫(yī)保基金損失的行為等問題制定。
醫(yī)保負面清單可為醫(yī)保部門基金監(jiān)管和經(jīng)辦機構(gòu)稽核檢查、擬定智能監(jiān)控規(guī)則使用，是醫(yī)保基金監(jiān)管的重要工具。其廣泛使用也意味著基金監(jiān)管方式正從傳統(tǒng)的事后監(jiān)管向事前提示轉(zhuǎn)變。各地的清單中，大多從“違法違規(guī)類型”、“違法違規(guī)具體內(nèi)容及行為表現(xiàn)”、“政策法規(guī)依據(jù)及釋義”等方面對醫(yī)保基金使用中的部分違法違規(guī)行為進行闡述。
醫(yī)保負面清單大多反應(yīng)當?shù)叵到y(tǒng)性頻發(fā)的違規(guī)問題，各地對清單中違規(guī)行為的監(jiān)管力度也在加大。汕尾市醫(yī)保局明確，將以“負面清單”問題作為監(jiān)督執(zhí)法的重點，對檢查過程中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)仍然存在的問題，除按照服務(wù)協(xié)議處理外，將對照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》加大行政處罰的力度，并將有關(guān)違規(guī)問題作為典型案例在全市范圍內(nèi)進行通報。
此外，隨著智能監(jiān)管的推進，醫(yī)保負面清單可為建立本地化的醫(yī)保智能監(jiān)管知識庫和規(guī)則庫提供參考。南京市人民政府發(fā)布的《市政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》指出，推行醫(yī)保基金監(jiān)管“負面清單”模式，將清單事項逐步納入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，切實發(fā)揮南京“醫(yī)保高鐵”積極作用。
02對照“清單”自查已成醫(yī)院管理必修課
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》要求醫(yī)療機構(gòu)強化自我管理主體責(zé)任，開展醫(yī)保基金相關(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)，及時開展自查自糾，配合醫(yī)保部門審核和監(jiān)督檢查。
醫(yī)保負面清單將醫(yī)保監(jiān)管的規(guī)則和標準亮在明處，督促定點醫(yī)療機構(gòu)對照清單開展自查自糾，強化醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用管理。在此背景下，醫(yī)療機構(gòu)也需轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念，從被動監(jiān)管向主動管理轉(zhuǎn)變。實際應(yīng)用中，已有醫(yī)院對照“清單”自查，避免了罰款。
2022年，連云港市醫(yī)保局了印發(fā)《連云港市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費行為負面清單》，發(fā)放到各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員手中并開展宣講，當年該市的定點醫(yī)療機構(gòu)通過自查自糾主動退回醫(yī)保基金共計412.15萬元。
此外，已有地區(qū)將DRG支付方式下的付費違規(guī)情形納入負面清單，用以篩查新支付方式改革下的醫(yī)保違法違規(guī)問題及線索，并將其與DRG付費改革績效評價掛鉤。
2022年9月，江蘇省醫(yī)保局印發(fā)的《定點醫(yī)療機構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評價辦法》，納入了3項“負面清單”，作為“反向指標”評價醫(yī)療機構(gòu)支付方式改革實施情況。其中，負面清單指標主要根據(jù)評價專家病案抽檢、日常稽核、基金監(jiān)管及信訪統(tǒng)計，給予相應(yīng)扣分，由此打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為。
無論是出于常態(tài)化監(jiān)管需求，還是DRG付費改革推進，對照醫(yī)保負面清單進行自糾自查已成為定點醫(yī)療機構(gòu)的必修課。
03智能化醫(yī)保審核助力醫(yī)院實現(xiàn)事前監(jiān)管
除醫(yī)保負面清單以外，國家和地方醫(yī)保局也在不斷曝光違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案例。與醫(yī)保負面清單類似，曝光的典型案例中，醫(yī)療機構(gòu)的處罰多是因為過度診療、超標準收費、超醫(yī)保支付限定范圍用藥等醫(yī)療行為。
例如，國家醫(yī)療保障局2023年曝光的典型案件中，河北某醫(yī)院在2020年1月至2021年12月期間存在超醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算、串換診療項目、重復(fù)檢查等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金超500萬。
相比于惡意騙保行為，這類過度診療、超標準收費等大多可歸于“非主觀違規(guī)使用醫(yī)保基金”，其原因多出于診療過程不規(guī)范、缺乏過程質(zhì)控、醫(yī)院缺乏有效管理等。針對以上問題，已有醫(yī)院采用智能醫(yī)保審核系統(tǒng)來解決。
智能醫(yī)保審核系統(tǒng)可按照國家醫(yī)保三大目錄、醫(yī)保飛檢等文件要求拆分細指標，在系統(tǒng)后臺形成豐富、適合本地實際的醫(yī)保審核規(guī)則庫。通過與電子病歷的集成，系統(tǒng)可在醫(yī)生下達醫(yī)囑以及產(chǎn)生費用時對臨床行為進行全面審核，對藥品違規(guī)風(fēng)險、負面清單風(fēng)險等進行實時預(yù)警，減少醫(yī)務(wù)人員不合理的診療行為，從源頭避免醫(yī)保違規(guī)行為產(chǎn)生。
在醫(yī)保基金監(jiān)管常態(tài)化背景下，將“醫(yī)保負面清單”和“智能醫(yī)保審核”相結(jié)合，可讓醫(yī)療機構(gòu)將滯后的事后監(jiān)管、問題查處逐漸向事前監(jiān)管、事中干預(yù)、問題預(yù)防延伸，深入排查基金使用的問題盲區(qū)，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。
