隨著糖尿病用藥GLP-1在減肥市場的風靡，其對醫療市場的影響在逐步顯現。其中，藥企和醫療服務方可以借助減肥市場來快速擴大市場，但對支付方來說，如何應對新產品帶來的賠付壓力就成為一個重要的挑戰。

由于醫保面臨剛性兌付的壓力，即使美國的醫保Medicare也沒有將GLP-1相關藥物的減肥適應癥納入報銷。但為了提高對員工的健康福利，部分商保和企業雇主的自保是將其納入報銷的，大幅推升了賠付的壓力。

當然，GLP-1的相關藥品報銷價格并沒有標價那么高。目前Wegovy的標價是1300美元/月，Ozempic為900美元/月，即將上市的Mounjaro則將超過1000美元/月。但是，Wegovy在MedicarePartD的平均每人年花費是5716美元，相當于476美元/月。由于Medicare的報銷價格是商保報銷價格的基準價，這意味著Wegovy被企業或商保報銷的價格并沒有1300美元那么高，大概在500美元以上。不過即使按照6000美元的年花費，對企業的壓力也非常大。因為美國肥胖率高達40%，比起其他中等價格的藥品適應癥，減肥藥的人口基數極大，企業面臨的賠付支出可能將上升50%以上。

所以，在將減肥納入報銷單策略上，各個企業和商保公司都是非常謹慎的。根據InternationalFoundationofEmployeeBenefitPlans進行的調研，盡管所有的雇主都將GLP-1的糖尿病適應癥納入報銷，但只有1/4的企業將減肥適應癥納入報銷。不過，將減肥適應癥納入報銷的主要是5000人以上的大企業，5000人以下的企業將GLP-1納入報銷的只有18%。

肥胖確實推高了美國醫療開支，如果幫助員工減肥，企業可以節約醫療開支。比如，美國大企業長期以來一直采購各種減重管理課程免費提供給需要的員工，在數字醫療發展之后，類似Omada這樣的在線減重公司也獲得了較快的增長。根據2021年發布在PLOSONE平臺上的文章《AssociationofbodymassindexwithhealthcareexpendituresintheUnitedStatesbyageandsex》所做的研究，成人肥胖人群的平均醫療開支要增加1861美元/人/年，在BMI高于30的人群中，每增加1個指數，醫療開支就要高出253美元。

因此，現在大部分支付方都將報銷集中在BMI高于27且有一種以上慢病的人群，而且還設置了其他條件。比如，必須確診是糖尿病或高血壓，或者要求員工必須先參與減重課程后沒有效果，才能申請使用GLP-1。也有企業要求員工必須先使用其他廉價的減肥藥，證明沒有效果后才能申請使用GLP-1。企業設置這么多障礙主要是為了控制賠付壓力，特別是那些肥胖并不嚴重的用戶。這不僅有助于降低賠付的壓力，也確實能提高個人健康和降低醫療開支。事實上，保險確實對并沒有嚴重肥胖的人群的限制導致GLP-1在減肥領域仍然是一個自費市場。

當然，隨著越來越多的企業加入GLP-1的藥物研發，未來2-3年將迎來競品的集中上市。雖然當前的產能不足，GLP-1呈現的是供不應求的狀態，但隨著競品的增加，價格戰難以避免。如果價格出現大幅下降，比如下降到與減重課程的月費用相差不大的價格區間，保險公司可能會全面放開報銷限制，相關藥物的發展會迎來井噴。

以Omada為例，其16周的服務平均價格是720美金一名用戶，相當于4周180美金左右。因此，如果價格能下降到100-180美元/人/月這一區間，GLP-1的減肥適應癥納入企業覆蓋的可能性會大幅提高。當然，對支付方和藥企來說，如何進行計算收益和支出的平衡是關鍵。如果未來有更多持續的案例證明GLP-1相關藥物開支能有效降低醫療開支，支付方支付的意愿就會大幅提升，而如果減肥對企業醫療開支的減少較為有限，GLP-1納入報銷的可能性將下降。

總體而言，GLP-1對美國商保市場帶來了明顯挑戰，目前仍然在減肥領域以自費為主，但隨著未來價格的下降，納入商保報銷的可能性增大，由此可以覆蓋更多用戶群體，市場將進一步擴容，這對創新藥出海會是較大利好。