醫保是醫療和醫藥產業目前最大購買方，在過去五年，其收入和支出都是不斷增加：年度總收入由2.14萬億元增長至3.09萬億元；年度總支出由1.78萬億元增長至2.46萬億元。醫保整體的盤子還在擴大，這是推動中國醫藥產業發展的動力。醫保支出增加并不是陽光普照，其中蘊含著劇烈的機構性調整。

據介紹，在過去的五年的集中帶量采購中，國家組織集采的333種藥品平均降價超50%，集采心臟支架、人工關節等8種高值醫用耗材平均降價超80%；連同地方聯盟采購，累計減負約5000億元。

而本號一直有一個觀點，醫保的所有動作不是為了減少醫保支出，而是讓錢花得更值、更有效率。

通過凈化醫藥行業生態，制度化常態化開展集中帶量采購，持續擠壓藥品耗材虛高價格水分，“釜底抽薪”壓縮“帶金銷售”空間。

醫療機構費用排名前20位的品種中，現在已經很少有療效不確切、容易濫用的輔助性藥品，取而代之的是重大疾病和慢性病的治療性用藥。

錢還花在更好滿足民眾更高層次的醫療需求方面，更多用于創新藥被納入醫保，花在創新藥上的錢也在增加。

5年來，醫保目錄累計新增了618種藥品，涵蓋了新冠感染、腫瘤、心腦血管疾病、罕見病、兒童用藥等臨床治療領域，大量新機制、新靶點藥物被納入了目錄范圍。卡瑞利珠單抗、諾西那生納等一大批獨家品種的抗癌藥、罕見病用藥以適宜價格納入醫保。

上市新藥納入醫保目錄的等待時間從過去的平均近5年縮短至不到2年，超過80%的新藥現在能夠在上市兩年內納入醫保。

比如，2022年目錄調整新增的108個談判和競價藥品中，有105個是近5年上市的新藥，相當一部分藥品實現了當年獲批、當年納入醫保目錄，有的新藥上市僅半年就被納入醫保目錄。

國產創新藥也獲益頗豐。5年來，參與醫保談判的70個重大新藥創制專項藥品，有66個談判成功，成功率達到了94%。醫保對新藥的支出從2019年的59.49億元增長到2022年的481.89億元，增長了7.1倍。

對于療效明確的創新藥的重視，使得醫藥企業創新動力日趨強勁，A股市值前10名藥企中，2022年的總研發投入是2018年的2.48倍。

在騰籠換鳥、扶持創新的同時，醫保的大數據監管也在逐步升級。

2022年，通過智能監控拒付和追回38.5億元，約占追回基金總數的26%。僅一個虛假住院的大數據模型，精準鎖定的線索，就抓獲了近500人，查處涉案金額近億元。

智能監控拒付和追回的醫保基金占比26%，由此可見大數據的威力。

今年5月1日，《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式開始實行，其中就特別提出，醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的，醫保部門可以隨時啟動飛行檢查。

當然，這種大數據監管是在尊重臨床的基礎上。

近期，國家醫保局公布了醫保智能審核和監控知識庫、規則庫1.0版，在全國統一的規則庫基礎上，指導各省建立符合本省實際的細則，相信未來醫保智能審核將發揮更大作用。而醫保智能審核中，特別提出要尊重臨床意見。

“兩庫”建設中要注重把握好遵循醫學規律與適當合理干預的關系，對于違法違規的診療行為，要加強監管和干預；對于涉及醫療合理類的規則，各地醫保部門在論證和應用時要充分聽取醫藥機構的意見建議。

鼓勵定點醫藥機構、行業學協會等根據國家政策、規范標準，積極提出符合標準要求，具有普適意義的知識信息或對應規則，各級醫療保障行政部門可按規定程序納入“兩庫”范圍。

違反政策限定類規則運行結果是“明確違規”，實現對違法違規行為的自動攔截；違反合理使用類規則，運行結果多是“可疑”，需要充分聽取醫藥機構申訴意見后確定是否支付。