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一、初次面診

這是門診遇到的一位老年男性患者，患者因“頭昏沉半月余”而入院，伴有情緒波動大、口苦咽干、小便黃赤等癥狀，偶有耳鳴、右側脅痛癥狀，無頭痛、嘔吐、心慌、胸悶，無肢體功能障礙等癥狀。患者無高血壓等基礎疾病，無過敏史。患者出現上述癥狀后并沒有做檢查，也沒有服用藥物，為改善上述癥狀故到我科就診。查體：生命體征正常，意識清楚，苔黃厚膩、舌質紅，脈滑數，眼球活動正常，伸舌居中，口角無歪斜，四肢肌張力正常，肌力V級，四肢痛觸覺對稱無減退，病理征未引出。

二、治療經過

患者頭部CT平掃未見異常，說明顱內并不存在腦出血、腦梗死、顱內腫瘤等疾病。血常規、凝血功能、大小便常規等檢查結果正常。我結合患者相關資料，最后考慮診斷：肝膽濕熱證。我和患者商議后為其安排相關治療。

圖1為患者頭部CT平掃影像

結合患者相關資料，最后考慮為肝膽濕熱證，而龍膽瀉肝丸具有清肝膽、利濕熱的作用，符合患者病情，所以首先這個藥物。當然，僅僅使用這個藥物是不夠的，我還為患者使用了甲磺酸倍他司汀片，這是一種西藥，具有改善顱內微循環、緩解頭昏沉的作用，是符合患者病情的。

在藥物治療的基礎上，我還為患者安排中醫康復治療，一是行頭部普通針刺治療，針刺治療具有舒經活絡止痛的作用；二是為患者行頭部推拿治療，推拿按摩治療可以有效改善頭昏沉癥狀，綜合性的處理才有利于改善患者的病情。

三、治療效果

隨著治療的進行，患者病情逐漸好轉，門診治療11天，患者頭昏沉癥狀較入院明顯好轉，口苦咽干、小便黃赤等癥狀明顯改善，未訴頭痛、胸脅部疼痛等癥狀。查體未見異常，患者病情較入院好轉，故停止治療改為回家調養。

四、注意事項

1.囑患者多注意情緒方面的問題，少生悶氣，少發火，勞逸結合，作息規律，晚上少熬夜，少吃辛辣、刺激性、肥甘厚膩食物，適當的活動鍛煉。

2.龍膽瀉肝丸為中成藥，為多種中藥按照一定工藝制作而成，有出現過敏反應的可能性，例如出現皮膚瘙癢、皮疹、發熱等癥狀，所以過敏體質患者不建議使用；龍膽瀉肝丸有清肝膽、泄濕熱的作用，年老體弱患者、孕婦等特殊人群要慎用，要遵醫囑服用藥物。

五、個人感悟

龍膽瀉肝丸屬于臨床常用藥物，是肝膽濕熱證患者常用藥物，辨證論治不屬于肝膽濕熱證者不建議使用，否則不僅達不到治療疾病的效果，甚至有加重病情的可能性，要遵醫囑購藥和服用藥物，不能隨意服用藥物。這位患者診斷為肝膽濕熱證，口服藥物，配合針灸、推拿等傳統治療，綜合性的治療一段時間，臨床癥狀好轉而離開醫院，離開醫院時病人及家屬都比較滿意，及時規范性的治療是關鍵，避免延誤病情。