傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)，根源于華夏悠久昌盛的文化，以其確切的臨床療效，延綿發(fā)展至今而歷久不衰。近幾十年來，在當(dāng)今世界回歸自然，從自然植物、礦物中尋求有效防治疾病的藥物之際，中醫(yī)藥學(xué)因其廣闊的理論內(nèi)涵和豐富的自然藥物資源，引起世人的關(guān)注。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)將人體視為自然界的一個部分，其生理病理的變化順從著自然界陰陽變化、氣機(jī)氤氳升降的規(guī)律。治病的主要途徑是根據(jù)臨床癥狀和病因診斷出“病”，通過四診合參，思辨歸納出“證”(機(jī)體某個特定時空的陰陽失平衡狀態(tài))，采用自然藥物的陰陽屬性(寒熱、升降、潤燥等)去糾正機(jī)體陰陽的偏盛偏衰，使之達(dá)到新的平衡狀態(tài)。這種整體辨病辨證結(jié)合診療的模式至今仍顯示有旺盛的生命力。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展普及和人類疾病譜的變化，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)在迅速發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面前逐漸減少或失去了某些治療方面的優(yōu)勢，如結(jié)核病、細(xì)菌感染性疾病，甚至于中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心肌梗死，其降低并發(fā)癥、提高生存率的優(yōu)勢也被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的溶栓治療和介入性治療措施平分秋色。因此，如何提高中醫(yī)藥的臨床療效，繼續(xù)保持和發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥的臨床優(yōu)勢，成為中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵問題。
一、病癥結(jié)合論治和遣方用藥
辨病和辨證論治是傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)的精髓，是傳統(tǒng)中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下的臨床操作系統(tǒng)。由于傳統(tǒng)中醫(yī)的“病”多是根據(jù)臨床癥狀或病因命名，中醫(yī)證的辨識是“黑箱模式”綜合歸納過程，所以認(rèn)識的角度、層次及醫(yī)者的主觀判斷能力不同，所診斷的病和得出的“證”就會有較大的差異，與之相對應(yīng)的理法方藥便顯得靈活多樣，無中繩可據(jù)。在一定程度上，辨證的準(zhǔn)確及論治的恰切取決于醫(yī)者的中醫(yī)理論水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，即所謂“醫(yī)者意也”，使學(xué)者有“深奧莫測”之感。因此，中醫(yī)臨床對辨病和辨證論治迫切需要發(fā)展一定的科學(xué)規(guī)范，包括對“病”、“證”的特征和內(nèi)涵明確的界限和描述。新近，國內(nèi)學(xué)者對中醫(yī)的“病名”進(jìn)行了規(guī)范，對“證”的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行和多方面探索，如“胸痹心痛”“血瘀證”診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究等，只是此方面研究目前還未能得到普遍的認(rèn)可，不能適應(yīng)臨床的需求。在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)下，使中醫(yī)的病和現(xiàn)代臨床有機(jī)結(jié)合，使證的診斷在定性基礎(chǔ)上向定量和微觀層次深入，根據(jù)臨床制定客觀的標(biāo)準(zhǔn)，使中醫(yī)的論治和療效判定有標(biāo)準(zhǔn)可據(jù)，這對中醫(yī)臨床是有重要意義的工作。
中醫(yī)臨床遣方用藥的特征是順從病位病勢及臟腑的特性，調(diào)整機(jī)體陰陽的失調(diào)狀態(tài)，始終注意動靜、寒溫、升降的相因?yàn)橛谩Ｋ煌麽t(yī)的用藥，針對理化手段檢測的病理改變加以逆轉(zhuǎn)、補(bǔ)充、對抗和糾正。中醫(yī)的許多治則如扶正祛邪、升降氣機(jī)、宣肺平喘、理氣活血等，無不是兼顧矛盾的兩個方面，去調(diào)整陰陽的平衡，使氣血恢復(fù)沖和之性。所以中醫(yī)臨床用藥是側(cè)重用自然藥物升、降、浮、沉的陰陽屬性，而不單是用中藥的功效。遣方用藥和辨病、辨證論治是緊密相連的，辨病、辨證論治是運(yùn)用中醫(yī)整體理論、氣血理論、陰陽五行理論及四診方法去辨識疾病的性質(zhì)，確立相應(yīng)的治法;遣方用藥則是以治法為指導(dǎo)，將中藥的屬性、功能集合為與此治法相對應(yīng)的“方”，顯然這種“方”的組合應(yīng)符合中醫(yī)的病機(jī)認(rèn)識及陰陽氣血生化的理論。縱觀中醫(yī)名方，無不體現(xiàn)著順從臟腑特性、陰陽相因?yàn)橛玫奶匦裕缰烁什轀瑸橹委熜臍怅巸商摗⑿膭蛹隆⒚}結(jié)代的方劑，在益氣養(yǎng)陰藥中，伍以桂枝通心氣、和血脈，順從心主血脈特性;鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，治肝陽上亢、頭痛日赤，而在平肝潛陽藥中，伍茵陳、麥芽，此二藥稟氣于陽春三月，其氣主升主散，順從肝臟性喜條達(dá)的特性，蘊(yùn)含欲降先升之理;補(bǔ)中益氣湯方中伍當(dāng)歸、陳皮，以治中氣下陷。當(dāng)歸入十二經(jīng)，養(yǎng)血活血，使血脈各得其所;陳皮斡旋中焦氣機(jī)，氣血相依，升降相因;調(diào)理脾胃的《傷寒論》名方半夏瀉心湯更是寒溫并施、升降同用，以順從脾胃的特性;金匱腎氣丸本補(bǔ)腎陽，卻于大劑補(bǔ)腎陰藥中稍佐附子、肉桂，以求陰中求陽，微生少火之用。這是中醫(yī)遣方用藥的精華，也是提高臨床療效的關(guān)鍵。只強(qiáng)調(diào)中醫(yī)方藥的功效，甚至只注重現(xiàn)代藥理研究證明的作用機(jī)制，忽落中醫(yī)陰陽、氣血生化理論在病證結(jié)合辨治、遣方用藥的指導(dǎo)作用，就不能熟練掌握中醫(yī)遣方用藥的技巧，更談不上中醫(yī)臨床療效的提高。
二、根據(jù)傳統(tǒng)理論、辨識疾病現(xiàn)象
對疾病病因、病機(jī)、病位及病勢的辨識是疾病預(yù)防治療的前提。盡管中醫(yī)、西醫(yī)認(rèn)識疾病的方法、角度、層次不同，但它們治療方法的確立都是建立在辨識引起疾病發(fā)生、發(fā)展的病因、病理基礎(chǔ)之上，疾病的治療效果也因?qū)膊”孀R的層次、角度、深度不同而有很大差異，且隨著辨識層次的深入治療效果皆可得到提高。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)識例重于整體、宏觀，司外揣內(nèi)，通過疾病表現(xiàn)在外的征象，根據(jù)自身的理論體系，探測、演繹疾病的病因、病性、病位。因這種思辨、推理是建立在反復(fù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上，其對疾病病性、病位、病勢的判斷能力也可在反復(fù)的實(shí)踐過程中得到升華，與此認(rèn)識相應(yīng)的治療效果也能產(chǎn)生量的進(jìn)步和質(zhì)的飛躍。如關(guān)于“中風(fēng)”病的認(rèn)識，唐宋以前，主要以“外風(fēng)”學(xué)說為主，以“內(nèi)虛邪中”立論;唐宋以后，尤其是金元時代，才突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，提出“類中”概念;清王清任專立氣虛之說，認(rèn)為是半身元?dú)馓摗⒔?jīng)絡(luò)無氣、瘀血阻脈，爰立補(bǔ)陽還五湯治療偏癱。隨著認(rèn)識的深入，帶來了治療方法上的改變及臨床療效的提高。其他如外感病的認(rèn)識、傳染病疫毒的認(rèn)識和濕熱的立論等，無不為相關(guān)疾病的治療帶來新的突破。
傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)的整體、宏觀、司外揣內(nèi)的臨床思維方法至今仍值得我們借鑒。對疾病的認(rèn)識是一個經(jīng)過反復(fù)臨床實(shí)踐、逐漸深入以至正確、全面把握疾病本質(zhì)的過程。尤其一些重大疾病，開始由于受各種客觀條件和主觀意識的限制，對疾病的認(rèn)識不可能不出現(xiàn)偏頗或錯誤。根據(jù)中醫(yī)的理論體系，不拘泥于古人的觀點(diǎn)，辨識疾病臨床表現(xiàn)于外的癥狀，進(jìn)而思辨其病因、病機(jī)，仍是目前提高臨床療效的重要方法之一。主要體現(xiàn)在如下幾個方面：①根據(jù)疾病的表現(xiàn)，歸納出前人未有認(rèn)識到病理機(jī)制：如對腦溢血(中臟腑)的認(rèn)識，病人80%以上有大便秘結(jié)、神志昏蒙、頭痛等癥狀。據(jù)此，不少學(xué)者認(rèn)為病機(jī)為陽明熱結(jié)，風(fēng)陽痰火菀于上，治應(yīng)上病取下，通其腑氣，用小承氣合羚角鉤藤湯或三化湯加味(大黃、枳實(shí)、厚樸、羌活、)治之，使大便通，氣血得降、痰火得散，元神之腑自然清凈。對臨床減少死亡率，降低致殘率，收到了較好的效果;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(痹癥)，以三痹論治效果往往欠佳。因其骨髂變型、僵直、夜間疼痛較重等臨床特點(diǎn)，從溫補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)散寒化濕、活血止痛立法，使臨床療效得到提高;②根據(jù)古人對病因病機(jī)的認(rèn)識，反思其治療方藥：如糖尿病(消渴)，古人多以三消分治，因臨床“三消”癥狀相互兼雜，近來治療多從陰虛燥熱立論，三消統(tǒng)治。《內(nèi)經(jīng)》言其病機(jī)為“二陽結(jié)熱”。針對口渴、善饑、多飲陽明熱癥，用白虎湯或人參加白虎湯清熱生津。而二陽結(jié)熱，非陽明經(jīng)熱，經(jīng)熱用白虎湯，結(jié)熱則用大黃黃連瀉心湯。故治療消渴病口渴、喜飲、善饑者，在養(yǎng)陰清熱基礎(chǔ)上，伍以大黃、黃連，使結(jié)熱(郁熱)祛、津液復(fù)，臨床癥狀多可明顯改善;③突破傳統(tǒng)理論框架：新理論的提出往往會帶來一系列治療方法學(xué)上的改變，中風(fēng)病因?qū)W“內(nèi)風(fēng)”的立論，溫病學(xué)派“衛(wèi)氣營血”、“三焦辨證”的認(rèn)識，即為臨床的治療帶來了方法學(xué)上的突破。近年來有關(guān)溫病治療的截斷扭轉(zhuǎn)理論，突破了傳統(tǒng)中醫(yī)到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血則恐耗血動血，直須涼血散血的理論框架，使中醫(yī)溫?zé)岵〉闹委熡辛舜蟮倪M(jìn)展。
三、將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，納入自身的理論體系
在科學(xué)高度發(fā)展的二十一世紀(jì)，中醫(yī)如何將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)納入自身的理論體系，在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，去認(rèn)識現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)觀察認(rèn)識到的新問題、新現(xiàn)象，是中醫(yī)發(fā)展的關(guān)鍵問題，也是中醫(yī)臨床療效能否提高，能否推廣臨床應(yīng)用的關(guān)鍵所在。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展是因其能夠與現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展緊密銜接，綜合現(xiàn)成科學(xué)新的技術(shù)方法運(yùn)用于臨床基礎(chǔ)的研究之中。微生物的發(fā)現(xiàn)、抗菌素的產(chǎn)生，使感染性疾病治療效果發(fā)生了質(zhì)的改變;近代影像學(xué)的發(fā)展，為心腦血管介入性治療提供了技術(shù)和方法支撐，使心腦血管血栓阻塞性疾病的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率有了大幅度的下降。
現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)是人類智慧的結(jié)晶，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運(yùn)用于自身的研究，獲得了迅速的發(fā)展。中醫(yī)藥學(xué)沒有理由固步自封，以自已的宏觀、模糊和思辨的概念包含了現(xiàn)代科學(xué)中的某些思想、意識而欣然自得。近十幾年來，國內(nèi)有識之士提出“要促進(jìn)中醫(yī)藥的現(xiàn)代發(fā)展”，要用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)去研究中醫(yī)、發(fā)展中醫(yī)，證實(shí)中醫(yī)理論、方藥的“科學(xué)”存在，使傳統(tǒng)中醫(yī)的診斷和治療上的模糊概念客觀化、量化，以推廣臨床應(yīng)用，且取得了一定進(jìn)展。如脾虛證的研究，目前國內(nèi)已對數(shù)10種疾病10多種動物模型脾氣虛證的出現(xiàn)率、證候規(guī)范化及其病理生理機(jī)制進(jìn)行了研究，從整體器官及細(xì)胞分子水平等不同層次闡明了脾虛證形成的機(jī)理，同時就脾主運(yùn)化、脾主統(tǒng)血和脾氣下陷等方面也進(jìn)行了探索;血瘀證實(shí)質(zhì)及活血化瘀方藥的研究，我國學(xué)者從微循環(huán)、血液流變學(xué)、血小板功能、器官血流量、前列環(huán)素與血栓素代謝、血管內(nèi)皮功能以及基因蛋白表達(dá)等方面開展工作，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)對血瘀證的認(rèn)識，制定了血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)和某些疾病的血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較研究了常用活血化瘀方藥的作用效果，拓寬了中醫(yī)活血化瘀方藥的適應(yīng)證，提高了許多疾病的臨床療效，如自身免疫性疾病、腫瘤、心腦血管疾病、腎病等。促進(jìn)中醫(yī)現(xiàn)代發(fā)展的另一個方面，筆者認(rèn)為是如何借助于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)延展自已的視野，認(rèn)識現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)、方法觀察到的生理病理現(xiàn)象。這較用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)證實(shí)中醫(yī)的科學(xué)性對中醫(yī)發(fā)展和臨床療效的提高更有價值，且兩者可相輔相成。如現(xiàn)代CT、核磁共振等影像學(xué)的發(fā)展對腦出血的診斷，中醫(yī)根據(jù)傳統(tǒng)理論認(rèn)為是“離經(jīng)之血”、“瘀血”，打破了腦出血忌用活血化瘀藥的禁忌。用活血化瘀方藥治之，許多研究報導(dǎo)在解除血腫對周圍組織的壓迫反應(yīng)，緩解或消除血腫周圍的腦組織水腫，改善腦神經(jīng)組織的缺血、缺氧等方面具有較好作用，且臨床顯示有優(yōu)于以往涼血止血治法的效果。尿毒癥雖多表現(xiàn)為浮腫、面色蒼白、尿少等陽虛水泛的癥狀，但因其毒性代謝產(chǎn)物的蓄積，中醫(yī)認(rèn)為是濁毒內(nèi)滯，臨床常使用瀉下濁毒的大黃;心功能不全病人，尤其是肺心病心衰患者，因其腸道粘膜水腫、血液循環(huán)瘀滯，中醫(yī)認(rèn)為是瘀血、腸道積滯，使用大黃瀉下逐瘀，臨床皆收到較好效果。其他如體內(nèi)器官囊腫、血管瘤、結(jié)節(jié)等，從痰瘀方面立法論治，亦不乏有效驗(yàn)的臨床報道。從運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)證實(shí)中醫(yī)學(xué)術(shù)的科學(xué)性和從中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)識現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)觀察到的生理病理現(xiàn)象，兩方面結(jié)合起來進(jìn)行“證”、“療效標(biāo)準(zhǔn)”的客觀化和規(guī)范化研究，同時進(jìn)行中醫(yī)方藥作用機(jī)理的探索，拓寬傳統(tǒng)方藥的使用范圍，提高其針對性，應(yīng)是現(xiàn)代中醫(yī)臨床迫在眉捷的一個問題。
四、加強(qiáng)中醫(yī)方藥研究，適應(yīng)臨床應(yīng)用的需求
自80年代以來，現(xiàn)代制劑、藥化、藥理學(xué)技術(shù)應(yīng)用于中醫(yī)方藥的研究，取得了多方面的進(jìn)展。如活血化瘀方藥、補(bǔ)腎方藥的研究等，拓寬了臨床使用范圍，增加了用藥的針對性。某些方藥的研究還發(fā)現(xiàn)了新效用，如枳實(shí)升壓、抗休克、治療中氣虛下陷，菟絲子活血化瘀，仙靈脾抗心肌缺血，黃連和當(dāng)歸芍藥湯治療老年性癡呆等。但相對于現(xiàn)代中醫(yī)臨床的需求，中醫(yī)方藥的研究在許多方面還顯得薄弱和滯后，如中醫(yī)復(fù)方藥物間相互作用的機(jī)理、體內(nèi)的代謝過程，藥物作用的客觀評價及中藥制劑劑型的優(yōu)化等，嚴(yán)重影響了中醫(yī)臨床療效。
傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)有自已獨(dú)特的藥學(xué)理論和選方用藥方法。現(xiàn)代復(fù)方藥理研究證明，中藥復(fù)方藥物間的配伍具有其特殊的物質(zhì)基礎(chǔ)及相互作用機(jī)理，復(fù)方的藥理效應(yīng)并不等于諸藥物作用的簡單相加。中藥的配伍起到了增效、減毒和制偏的作用：如四逆湯有升壓和強(qiáng)心作用，其中附子不僅能加強(qiáng)心肌收縮且有升壓作用，干姜無明顯作用，甘草僅有升壓作用，但三味合方則可使心肌收縮的強(qiáng)度和持續(xù)時間明顯超過單味附子，升壓效應(yīng)亦大于各單味藥，且可使附子引起的異位心律失常的副作用減小，表明輔佐藥與君藥間存在協(xié)同增效和監(jiān)制毒性的配伍關(guān)系。吳茱萸湯中吳茱芋有鎮(zhèn)吐止嘔的作用，生姜能協(xié)同其作用，也可增加其毒性，人參、大棗可增加全方的止嘔作用，大棗可降低吳茱萸的毒性，全方四味以原比份配伍的藥理作用最強(qiáng)，毒性最小，說明該方配伍的科學(xué)性;補(bǔ)中益氣湯的佐藥柴胡、升麻對腸道蠕動并無明顯作用，但去此二味則全方促蠕動作用明顯減弱，說明佐藥對全方功效有重要的影響。由于中藥復(fù)方成分復(fù)雜，難以對中藥的相互作用機(jī)理、體內(nèi)代謝變化進(jìn)行定量分析，但利用現(xiàn)代定量藥理學(xué)原理，以藥效為指標(biāo)，以中醫(yī)“方證”理論作指導(dǎo)，深入研究復(fù)方藥物作用的機(jī)制及加減變化規(guī)律，對臨床遣方用藥有重要的指導(dǎo)意義。
如何提高中醫(yī)臨床的療效，是一個涉及中醫(yī)基礎(chǔ)理論、藥學(xué)理論的繼承與發(fā)展，中醫(yī)診斷水平的提高，中藥制劑的開發(fā)研究等諸多方面的綜合問題。如何在中醫(yī)傳統(tǒng)的理論的指導(dǎo)下引進(jìn)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法，拓寬、延長自已的診斷視野，探索防治疾病的規(guī)律，使中醫(yī)臨床的診斷、治療科學(xué)化、規(guī)范化，當(dāng)是提高中醫(yī)臨床療效的重要舉措。
